Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Башкирский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»
МЕТОДИКА
ИССЛЕДОВАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО РЕБЁНКА
Учебное пособие
для студентов, обучающихся по специальности 060103 - Педиатрия
УДК: 572.51 – 053.2
Методика исследования здорового и больного ребёнка. Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103 – Педиатрия/ Составители: Хайретдинова Т.Б., Файзуллина Р.М., Яковлева Л.В., Казан А.Е., Еникеева Д.Н., Ивлева Н.А. – Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситета Росздрава». – 2006. –
Учебное пособие «Методика исследования здорового и больного ребёнка» подготовлено в соответствии с типовой программой по дисциплине «Пропедевтика детских болезней» (М., 2000) на основании рабочей программы (2001 г.), действующего учебного плана (2000 г.) и в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта по специальности 060103 – Педиатрия (2000).
Учебное пособие «Методика исследования здорового и больного ребёнка» предназначено для студентов специальности 060103 – Педиатрия.
Настоящее пособие призвано унифицировать методику обследования здорового и больного ребёнка, что необходимо для успешного усвоения студентами практических навыков и систематического изложения результатов объективного обследования в истории болезни. Весьма полезным является приложение к учебному пособию компакт-диска с изображением всей методики обследования, что в значительной степени поможет в усвоении практических навыков.
© ГОУ ВПО «Башкирский государственный
медицинский университет Росздрава», 2007
ВВЕДЕНИЕ
Пропедевтика детских болезней - это первая педиатрическая кафедра, дающая студенту профессиональную подготовку.
Среди многих вопросов, призванных решать разделу пропедевтики детских болезней, особо важное место занимает методика обследования здорового и больного ребёнка. На каждом возрастном этапе жизни ребёнку свойственны особые морфологические, физиологические, психологические качества. Поэтому, знание клинической анатомии и физиологии детей разного возраста является основой для понимания своеобразия методов исследования и оценки получаемых результатов. Около половины часов по программе пропедевтики детских болезней выделено для изучения методики обследования здорового и больного ребёнка, а также семиотики основных поражений различных систем и организма в целом. При изучении пропедевтики вопросы диагностики рассматриваются в двух аспектах: симптомодиагностика, основанная на знании возрастной нормы и методики исследования, и синдромодиагностика – констатация патофизиологической связи между несколькими симптомами болезни и отражение в этой связи функциональной недостаточности данной системы. В этой сложной цепочке методика обследования органов и систем и сравнение полученных результатов с возрастной физиологической нормой является наиболее сложной. Для её усвоения требуется кропотливая работа для доведения до уровня автоматизма основных приёмов обследования больного и здорового ребёнка. Методика обследования органов и систем усваивается в процессе самостоятельной аудиторной работы под руководством преподавателя и самостоятельной внеаудиторной работы, т.е. самоподготовки. С целью систематизации самоподготовки студентов, развития самоконтроля за уровнем усвоения материала разработано настоящее учебно-методическое пособие. Материал последнего позволит не только активизировать самостоятельную работу студентов, улучшить степень усвоения практических навыков, но и даст возможность сравнения с возрастными физиологическими показателями, выявления симптомов и синдромов поражения отдельных органов и систем.
МЕТОДИКА ОБЩЕГО ОСМОТРА РЕБЁНКА
Общий осмотр ребёнка имеет большое диагностическое значение. С помощью осмотра и наблюдения за поведением ребёнка врач получает ценные сведения для диагноза и оценки тяжести его состояния.
Объективный осмотр начинают во время расспроса матери или родственников, наблюдая за поведением ребёнка, активностью, настроением, реакцией на окружающее, речью. Если ребёнок спит, следует первый осмотр произвести, не нарушая сна. Если бодрствует, то врач должен постараться не испугать ребёнка. Осмотр маленького ребёнка нельзя начинать сразу, нужно дать ему привыкнуть к врачу. Нужно стараться лаской, беседой завоевать расположение ребёнка. Врач любой специальности должен обладать такими качествами, как терпение и выдержка, но для врача-педиатра это особенно важно. Осмотр следует проводить неторопливо, используя элементы игры. При негативном отношении ребёнка к осмотру надо отвлечь его внимание игрушками, разговором. Нередко дети, особенно старшего возраста, понимают из разговора взрослых гораздо больше, чем мы думаем. Надо приучить себя к умению контролировать свои слова и эмоции, чтобы не навредить ребёнку. Ребёнок должен обязательно почувствовать доброжелательное отношение врача или студента.
Лучше, если осмотр проходит при дневном освещении в комнате с температурой воздуха 20-22 0 С. У детей старшего возраста сначала проводят общий осмотр, а затем осмотр и исследование отдельных органов и систем по схеме. При обследовании детей младшего возраста нередко стандартную схему приходится нарушать в зависимости от настроения и поведения ребёнка. Наиболее сложно осматривать ребёнка 2-го полугодия жизни и от 1 года до 3-х лет. Это лучше делать в присутствии матери. Каждый ребёнок требует индивидуального подхода и успех исследования полностью зависит от опыта и умения врача.
Осмотр полости рта и зева, а также исследование болезненных участков следует проводить в последнюю очередь, так как негативная реакция ребёнка усложнит дальнейшее обследование. При волнении, крике у ребёнка возникают изменения, которые могут затруднить диагностику (покраснение и цианоз кожи, учащение дыхания и пульса, нарушение их ритма и др.). Если ребёнок спит, то надо начать обследование с подсчёта частоты пульса и дыханий – эти данные будут наиболее точными.
Руки врача, студента должны быть чистыми, тёплыми, с короткими ногтями. Если руки холодные, ребёнок начинает кричать, сопротивляться осмотру, длинные ногти могут повредить нежную кожу, затруднить пальпацию и перкуссию.
При общем осмотре прежде всего оценивают тяжесть состояния, сознание, положение, поведение, настроение, двигательную активность ребёнка. Представление о тяжести состояния больного у врача складывается не только при общем осмотре, но и на протяжении всего исследования органов и систем. Но в случае выраженной тяжести состояния оценка может быть дана при первом же взгляде на пациента. В такой ситуации общий осмотр начинают с оценки сознания. В большинстве же случаев общий осмотр начинают с наблюдения за поведением ребёнка во время расспроса матери или самого ребёнка.
Характеристика поведения очень важна как для оценки тяжести состояния ребёнка, так и для интерпретации результатов клинического обследования, так как важнейшие признаки (число дыханий, частота пульса, мышечный тонус, рефлексы и др.), возможность их определения и их оценка тесно связаны с характером поведения ребёнка в момент обследования.
При оценке поведения отмечаются фазы жизнедеятельности (сон, бодрствование). Если ребёнок бодрствует, определяют его активность по наличию и количеству движений. Выделяют спокойное бодрствование и активное бодрствование. Кроме того, отмечаются: настроение ребёнка; эмоциональное состояние; выражение лица (весёлое, грустное, печальное, спокойное и др.); интерес к окружающему, игрушкам, играм, занятиям; контакт с близкими, с врачом; изменение аппетита; характер сна.
Показатели поведения
1. Эмоциональное состояние (преобладают положительные, отрицательные эмоции, ребёнок малоэмоционален, эмоции неустойчивы).
2. Настроение (хорошее, плохое, бодрое, подавленное, неустойчивое и др.).
Засыпание (быстрое, медленное, спокойное, неспокойное);
Характер сна (глубокий, поверхностный, спокойный, беспокойный, прерывистый и др.);
Длительность (соответствует возрасту, спит мало, спит много).
4. Характер бодрствования и двигательной активности (ребёнок активный, пассивный, малоактивный, гиподинамичен, адинамичен).
5. Аппетит (хороший, плохой, неустойчивый, избыточный, избирательное отношение к пище).
6. Индивидуальные особенности (ребёнок контактен, застенчив, обидчив, ласков, агрессивен, навязчив, расторможен, избыточно подвижен, легко возбудим, вялый, уравновешен, внимателен, любознателен, легко утомляется и т.д.).
Показатели настроения
1. Настроение бодрое, жизнерадостное – контактен, активно с интересом играет, дружелюбен, преобладают положительные эмоции.
2. Настроение хорошее, спокойное – спокоен, активен, но менее эмоционален, чем при бодром настроении, меньше вступает в контакт по своей инициативе.
3. Настроение подавленное – вял, пассивен, грустен, замкнут, малообщителен, может долго, тихо плакать.
4. Настроение агрессивное – раздражителен, озлоблен, может вступать в конфликты, наблюдаются вспышки возбуждения, крика, плача, двигательно расторможен и бездеятелен.
5. Настроение неустойчивое – быстро переходит от одного настроения к другому, может быть весёлым, смеяться и быстро заплакать, может вступать в конфликты, давать вспышки возбуждения, крика, а затем переходить к спокойному настроению и т.д.
В выбранных показателях поведения проявляется уровень функционального состояния организма в целом и, в первую очередь, нервной системы, определяющей регуляцию роста и развития ребёнка. Именно в этих показателях отражается влияние как биологических, так и социальных факторов и, прежде всего, условий жизни и воспитания, именно эти параметры первыми изменяются при заболевании ребёнка.
Здоровый ребёнок обычно хорошо и спокойно спит, быстро засыпает, а в часы бодрствования активный, весёлый, живо интересуется окружающим, игрушками, играми, легко вступает в контакт, у него преобладают положительные эмоции, сохранён аппетит, отсутствуют жалобы, необъяснимый крик и плач.
Поведение больного ребёнка меняется. Он становится возбуждённым или вялым, или периоды возбуждения чередуются с периодами вялости, сонливости, гиподинамии. Исчезают положительные эмоции, ребёнок капризничает, плачет, много кричит, отбрасывает игрушки, отказывается от еды. Плохо засыпает и спит, неохотно вступает в контакт, безучастен к окружающему, выражение лица грустное, тоскливое. Однако, следует помнить, что у некоторых детей отклонения в поведении типа «возбуждение с негативизмом» могут быть и при относительном здоровье в связи с особенностями их нервной системы (невротические реакции).
Оценка состояния сознания проводится по результатам словесного контакта с больным, наличию движений и выраженности рефлексов. Полноценный словесный контакт возможен только у детей 3-5 лет. В раннем возрасте его оценка затруднена, так как ребёнок ещё не говорит, либо не хочет контактировать с медицинским персоналом. В таких случаях информацию получают при обследовании пациента, а также наблюдая за его поведением.
Сознание определяют как ясное или нарушенное. Признаки нарушения сознания проходят определённую последовательность от возбуждения или вялости до затемнения сознания или его потери.
Степени затемнения сознания:
· Сомнолентность – постоянная вялость, сонливость; слабая реакция на осмотр, уход; вместо крика и плача – тихое постанывание; кожная чувствительность и сухожильные рефлексы сохранены, но снижены.
· Ступор – состояние оглушенности, оцепенения, из которого больной выходит с трудом, безразличие к окружающему. Больной преимущественно спит. Речь смазанная, на вопросы отвечает медленно, с запозданием, возможна дезориентированность в месте и времени. Рефлексы снижены, реакция на болевое раздражение отчётливая, но кратковременная.
· Сопор – глубокий «сон», состояние оглушенности, когда защитных реакций (открывания глаз, движений в конечностях) можно добиться только сильными внешними стимулами. Речь смазанная, невнятные звуки. Адинамия. Рефлексы вызываются с трудом, реакция на боль неотчётливая.
· Кома – сознание отсутствует, утрата восприятия окружающего и самого себя, адинамия, арефлексия. Выделяют степени комы:
- I ст. - глаза не открываются, но роговичный, корнеальный и зрачковый рефлексы сохранены, некоординированные защитные движения на сильные внешние стимулы;
- II ст. – отсутствие (или вялая реакция) зрачкового рефлекса, отсутствие движений, сохранность спонтанного дыхания и сердцебиений;
- III ст. – глубокие расстройства дыхания и кровообращения, цианоз, гипотермия, полная арефлексия.
Для оказания экстренной медицинской помощи важна оценка нарушений сознания и комы. Лучше всего для этих целей подходит шкала Глазго.
Таблица 1
Шкала Глазго
| Баллы | Двигательные реакции | Речевая реакция | Открывание глаз |
| Произвольные (выполняет по команде) | - | - | |
| Целенаправленное отталкивание раздражителя (защита на устранение боли) | Правильная речь | - | |
| Нецеленаправленная защитная реакция (отдёргивание) | Спутанная речь, отдельные фразы | Произвольное | |
| Патологическое сгибание верхних конечностей в ответ на болевой раздражитель | Бессмысленные слова на раздражение | В ответ на окрик | |
| Топическое разгибание на болевой синдром | Нечленораздельные звуки | В ответ на боль | |
| Отсутствуют | Отсутствуют | Отсутствуют |
Оценивают каждый из 3-х перечисленных признаков по шкале в баллах. Максимальное количество баллов 15 – оно соответствует ясному сознанию; 13-14 баллов – сомнолентность; 10-12 баллов – ступор; 7-9 баллов – сопор; 3-6 баллов – кома.
При общем осмотре важно обратить внимание наположение ребёнка в постели: активное, пассивное, свободное, вынужденное.
Активное положение – ребёнок может принять любую позу в постели, совершает активные движения.
Пассивное положение ребёнок не может изменить свою позу без посторонней помощи, активных движений нет. Ограничение двигательного режима по терапевтическим показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.
Вынужденное положение – ребёнок принимает особую позу для облегчения своего состояния, (положение ортопноэ при сердечной недостаточности, положение сидя с упором на руки при приступе бронхиальной астмы и др.).
Даже при общем осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов, характер дыхания, наличие отёков, физическое развитие, состояние питания, пропорции телосложения, осанку, походку, температуру тела и другие признаки. То есть, при общем осмотре можно выявить симптомы, указывающие на патологию отдельных органов и систем. Для удобства они изложены в «Схеме истории болезни» в начале описания каждой отдельной системы органов. Нередко один симптом может быть характерным для поражения разных систем (например, желтуха, отёки и др.). Тогда этот симптом кладётся в основу алгоритма диагностического поиска.
Кроме перечисленных признаков при общем осмотре следует обратить внимание на наличие мелких аномалий развития – стигм дисморфогенеза. Определяют суммарное количество стигм. Порогом стигматизации считается наличие у одного ребёнка 5-6 стигм. Такое количество может присутствовать у практически здоровых людей и отражает генетические особенности данной семьи (такие же стигмы находят у родителей ребёнка или родственников). Превышение порога стигматизации можно расценивать как имеющуюся вероятность пороков развития различных органов и систем или возможность наличия наследственной синдромальной патологии.
Задача врача состоит в том, чтобы увидеть эти аномалии и правильно их интерпретировать. Перечень наиболее часто встречающихся стигм приводится в приложении 1.
Исследование стоматологического статуса у детей следует проводить в стоматологическом кабинете детского сада, в столовой во время приема детьми пищи, в спальне во время сна и в игровой комнате во время свободных занятий.
Осмотр и наблюдение за детьми проводит врач-стоматолог. Полученные данные вносятся в соответствующий раздел карты «История развития ребенка дошкольного возраста».
В соответствии с поставленными задачами при осмотре ребенка в стоматологическом кресле устанавливаются следующие данные: наличие «лицевых признаков» аномалий прикуса; состояние функции смыкания губ, положение языка; характер дыхания, а также наличие «лицевых признаков» вредных привычек закусывать или облизывать верхнюю или нижнюю губу, прикусывать язык, щеку и др.; состояние лимфатических узлов; состояние полости рта: аномалии уздечек верхней, нижней губы и языка; состояние десен; гигиена полости рта; наличие пороков развития тканей зуба и кариеса, а также деформаций зубных рядов и аномалий прикуса.
Лицевыми признаками неправильного дыхания являются следующие симптомы: узкие щелевидные ноздри, рот полуоткрыт, губы сухие, не смыкаются или смыкаются с напряжением; в состоянии покоя заметно увеличение нижней трети лица, при осмотре лица в профиль заметен «двойной подбородок». Если ребенок привык дышать через рот, но знает о том, что нужно дышать через нос и ему напоминает об этом, то на период осмотра он может принять «правильное» дыхание через нос, однако из-за быстро наступающей гипоксии через 4-5 дыханий ребенок обязательно откроет рот и «облегченно» глубоко вздохнет.
При осмотре ребенка в стоматологическом кресле представляется возможным, разговаривая с ним, выявить признаки нарушений артикуляции. При этом следует обращать внимание не только на неправильное звучание тех или иных букв и звукосочетаний, но и на положение губ, языка и челюстей при формировании речи, звукопроизношении, при произношении слов и словосочетаний.
Осмотр и наблюдение детей в столовой позволяет выявить нарушение функций жевания и глотания.
Нарушения функции жевания - основной функции зубочелюстной системы - выражаются в изменении фаз жевания, неравномерном распределении жевательного давления на зубы, увеличении и уменьшении числа жевательных движений и удлинении времени пережевывания пищи и формирования пищевого комка. Все эти симптомы возникают при аномалиях прикуса, что обусловлено неправильным или недостаточным контактом между зубами верхней и нижней челюсти.
Признаком неправильного пережевывания пищи является стремление ребенка запивать пищу водой, компотом и т. д. Остающиеся на столе корки, кусочки сухого хлеба, непережеванные или нетронутые кусочки мяса - все это свидетельствует о нарушениях жевания. Долгое пребывание за столом - признак вялого жевания.
Клинические симптомы нарушения функции глотания обусловлены изменением положения языка и повышенным напряжением мимических мышц (чаще подбородочной и круговой мышц рта), в норме не принимающих участия в акте глотания.
При глотании в стадии «отправного толчка» отмечается напряжение нижней губы, углов рта, подбородка. При этом зубы нижней челюсти не контактируют с зубами верхней челюсти и язык отталкивается от напряженных губ и щек, располагаясь между зубами.
Наблюдая ребенка в столовой, следует обращать внимание на позу во время приема пищи, ибо слишком высокий или слишком низкий стул изменяет позу ребенка и способствует неправильному пережевыванию и глотанию нарушает процесс пережевывания и глотания большая порция пищи, вносимая большой ложкой.
При осмотре и наблюдении за ребенком в спальне нужно выявить неправильную позу в постели, сочетающуюся со сформированными и формирующимися аномалиями прикуса, характер дыхания во время сна и вредные привычки.
Нормальное положение во время сна - на спине, с немного приподнятой на подушке головой. Рот должен быть закрыт, дыхание через нос. Если ребенок предпочитает спать на боку, то необходимо спать попеременно то на одном, то на другом боку. Важно при этом, чтобы дети не подкладывали под щеку ладонь или кулачок.
Запрокинутая голова, открытый рот или слишком прижатая высокой подушкой голова к груди - являются признаками неправильной позы во сне, которые часто сочетаются с неправильным соотношением челюстей или являются факторами риска, способствующими формированию неправильного прикуса.
Во время сна выявляются также вредные привычки в виде прикусывания и сосания губы, языка, щек (о чем свидетельствуют сосательные движения во сне), а также сосание пальцев или кулачка.
Наблюдение за ребенком в игровой комнате позволяет выявить главным образом разнообразные вредные привычки: неправильная поза стоять и сидеть, брать в рот посторонние предметы, слушать сказки и смотреть диафильмы с «открытым ртом» - дышать через рот, сосать губы, пальцы, язык.
В результате всестороннего исследования стоматологического статуса у ребенка дошкольного возраста представляется возможным не только установить сформированную патологию в виде наиболее распространенных заболеваний - кариес и аномалии прикуса, но и выявить формирующуюся патологию, условия - фон для возникновения патологии, а также установить факторы, способствующие возникновению и усугублению патологии.
Обследование ребенка дошкольного возраста, не посещающего дошкольное учреждение, наиболее часто проводится при обращении ребенка к стоматологу по поводу сформированной патологии, поэтому наиболее целесообразно результаты обследования внести в карту после того, как снята острая боль, закончена санация полости рта, с ребенком и его родителями установлен контакт. Целый ряд ответов на необходимые вопросы можно получить при общении с ребенком и у родителей, которые понаблюдают за ребенком дома. Задачи перед стоматологом стоят те же: выяснить правильность выполнения функций дыхания, жевания, глотания, речи, наличие вредных привычек, а также учесть состояние десневого края, твердых тканей по индексу КП, определить гигиенический индекс и по возможности сформулировать ортодонтический диагноз.
При обследовании стоматологического больного обязательным этапом является заполнение зубной формулы, отражающей состояние твердых тканей зубов, целостность зубных рядов.
Групповая формула зубов взрослого человека показывает число зубов в каждой группе на половинах челюстей:
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) предложена следующая запись формулы зубов: цифрами обозначается каждый зуб и каждая половина верхней и нижней челюсти, причем возрастание числового значения идет по часовой стрелке.
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
При записи формулы зуба этим способом та или иная половина челюсти обозначается на значком, а соответствующей цифрой. Например, чтобы записать формулу II моляра нижней челюсти слева, ставится обозначение 37 (3 - левая половина нижней челюсти, 7 - II моляр).
Существует также графическое отображение зубных рядов, где каждый зуб обозначен его порядковым номером при отсчете от центра. Формула постоянных зубов выглядит следующим образом:
3 2 1 2 | 3 2 1 2
2 1 2 3 | 2 1 2 3
Для обозначения зубов молочного прикуса используют римские цифры:
V IV III II I | I II III IV V
V IV III II I | I II III IV V.
4. Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО:
Учебно-методическая литература.
Наглядные пособия: таблицы, схемы, слайды.
5. Практическая работа:
- Название практической работы: профилактический осмотр, опрос и сбор анамнеза;
заполнение карты пациента.
- Цель работы: научиться проводить профилактический осмотр.
- Методика выполнения работы:
Необходимые материалы : карта обследования, шариковая ручка, перчатки, маска.
Порядок выполнения работы: опрос с выяснением качественного состава пищи,
профилактический осмотр, заполнение карты обследования.
Результаты работы и критерии оценки: грамотно заполненная карта обследования.
6. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
1. Анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области.
2. Основные группы зубов и их анатомо-топографическая характеристика в возрастном аспекте.
3. Временные зубы, их характеристика и отличительные особенности.
7. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
1. Как осуществляется организация профилактических мероприятий в отдельных коллективах?
2. Какова последовательность сбора анамнеза стоматологического больного?
3. Особенности осмотра ребенка.
4. Как записывается зубная формула?
8. Хронокарта учебного занятия:
9. Самостоятельная работа студентов:
1. Поэтапно описать сбор анамнеза стоматологического больного.
2. В чем заключаются особенности осмотра детей.
3. Написать как осуществляется осмотр челюстно-лицевой области.
4. Записать разновидности зубной формулы и дать им характеристику.
Проработать литературу по следующей теме:
10. Перечень учебной литературы к занятию:
1. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. Москва, 2003 год
2. Муравянникова Ж.Г. Стоматологические заболевания и их профилактика.
3. Максимовский М.Ю., Сагина О.В. Основы профилактики стоматологических заболеваний.
4. Арутюнов С.Д. Профилактика кариеса.
5. Скорикова Л.А., Волков В.А., Лапина Н.П., Баженова Н.В., Еричев И.В. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Краснодар, 2005 год
6. Максимовский М.Ю. Терапевтическая стоматология. Москва, 2002 год
ЗАНЯТИЕ №3
1. Тема занятия:
«Асептика, антисептика. Чистка, дезинфекция, стерилизация стоматологического интсрументария. Качественные пробы (амидопириновая, азопирамовая, фенолфтолеиновая). Современные методы контроля качества стерилизации стоматологического инструментария. Профилактика ВИЧ-инфекции и гепатита».
2. Цель занятия:
Студент должен знать:
1. Определения понятий асептика и антисептика.
2.Как осуществляется чистка и дезинфекция стоматологического инструментария? Какие применяются растворы?
3. Методы стерилизации стоматологического инструментария.
4. Контроль качества предстерилизационной чистки и стерилизации.
Студент должен уметь:
1.Проводить предстерилизационную обработку инструментария.
2. Определять качество стерилизации.
Студент должен ознакомиться :
С понятиями «асептика» и «антисептика»,
С методами предстерилизационной чистки и стерилизации стоматологического инструментария,
С методиками постановки качественных проб,
С современными методами контроля качества стерилизации,
С профилактикой ВИЧ-инфекции.
Понятия «асептика» и «антисептика»,
Методы предстерилизационной чистки и стерилизации стоматологического инструментария,
Методики постановки качественных проб,
Современные методы контроля качества стерилизации,
Профилактика ВИЧ-инфекции.
Асептика - профилактическое уничтожение бактерий и предупреждение их внедрения в рану при помощи физических способов.
Антисептика - комплекс мероприятий по ограничению и уничтожению попавшей в рану инфекции. В комплексе профилактических и лечебных мероприятий объединены механическая, химическая, биологическая и профилактическая антисептика.
Для достижения условий асептики применяется стерилизация, которая включает в себя 3 этапа: - дезинфекция;
Предстерилизационная чистка;
Непосредственно стерилизация.
Дезинфекция
Применяются 4 основных метода дезинфекции:
Механический метод – это проветривание, вентиляция помещений, стирка белья, обработка поверхностей пылесосом, протирание их влажной ветошью.
Физический метод заключается в высокотемпературной обработке Используются кипячение в дистиллированной воде или воде с добавлением натрия двууглекислого (питьевая сода), паровой метод в стерилизаторе (автоклаве), воздушный метод в суховоздушном шкафу. Этот метод надежен, экологически чист и безопасен для персонала.
Химический метод позволяет обрабатывать медицинские предметы различными химическими веществами в жидком, газообразном состоянии. Изделия погружают в дезраствор, налитый в пластмассовые, стеклянные или покрытые эмалью без повреждений емкости. Для проведения такой дезинфекции рекомендуется применять специальные контейнеры, в которых изделия размещаются на перфорированных решетках. Это снижает риск инфицирования и травматизации персонала. Емкости с растворами дезинфицирующих средств должны быть снабжены крышками, иметь надписи с указанием названия средства, его концентрации, срока приготовления и использования.
Биологический метод основан на использовании антагонизма различных видов микроорганизмов. Так, при использовании бактериофагов, то есть вирусов бактерий, уничтожаются стафилококки, синегнойная палочка, брюшнотифозные бактерии и т. д.
Методика объективного обследования ребенка
Объективное обследование ребенка начинают с оценки общего состояния. Различают: состояние хорошее (только в отношении здоровых детей), удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое.
После этого переходят к оценке положению ребенка в постели: активное, пассивное или вынужденное. Под активным положением понимают положение ребенка, когда он может принять в постели любую позу, совершать активные движения. О пассивном положении говорят в том случае, если больной без посторонней помощи не может изменить своего положения. И, наконец, если ребенок для облегчения своего состояния принимает какое-то особое положение (поза легавой собаки при менингите, сидячее положение, упираясь руками в колени, при приступе бронхиальной астмы), тогда положение оценивается как вынужденное. Ограничение режима по терапевтическим показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.
Оценка сознания ребенка - ясное, сомнолентное, или ступорозное (состояние оглушенности, сопорозное, реакция только на сильное раздражение). При потере сознания говорят о коме, рационально определить степень комы. При коме 1 степени (легкая кома)- отсутствует сознание и произвольные движения, роговичные и корнеальные рефлексы сохранены, 2 степень характеризуется отсутствием сознания, арефлексией (сохранены только вялые рефлексы зрачков), часто наблюдаются расстройства ритма дыхания. При коме 3 степени наблюдается отсутствие всех рефлексов, глубокие расстройства дыхания и кровообращения, цианоз и гипотермия.
Параллельно отмечается настроение ребенка (ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое), его реакция и контакт с окружающими, интерес к игрушкам.
Кожа и подкожная клетчатка.
Объективными методами обследования кожи является: осмотр, ощупывание, исследование ломкости сосудов и определение дермографизма.
Осмотр . Тщательный осмотр кожи ребенка может быть произведен только при хорошем освещении. Ребенка необходимо полностью раздеть. Так как старшие дети при этом стесняются, то целесообразно обнажать ребенка постепенно, по мере необходимости. Особенно внимательно следует осмотреть подмышечные впадины, кожные складки, окружность заднего прохода, где чаще всего возникают опрелости и другие кожные проявления.
Прежде всего, следует обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, а затем на кровенаполнение, расширение вен и венозных капилляров, наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов, рост волос. Нормальная окраска кожи ребенка розовая. Однако, при патологии возможна бледность или покраснение кожи, желтушность, цианоичность, землистый или землисто-серый оттенок. Необходимо также обратить внимание и на другие кожные изменения: расширение кожной венозной сети в межлопаточной области (в верхней части спины), в верхней части грудной клетки, на голове и в области живота. При наличии сыпи различают следующие элементы:
Розеола - пятнышко бледно-розового, красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета размером от точки до 5 мм. Форма округлая или неправильная, края четкие или размытые; над уровнем кожи не выступает. При растягивании кожи исчезает, при отпускании появляется вновь. Множественные розеолы размером 1-2 мм обычно описываются как мелкоточечная сыпь.
Пятно - имеет такую же окраску, как розеола, размер от5 до 20 мм, не выступает над уровнем кожи. Форма пятна чаще всего неправильная. Пятно исчезает при давлении на кожу, после прекращения давления возникает в том же месте снова. Множественные пятна размером 5-10 мм описываются как мелкопятнистая сыпь. Пятна размером 10-20 мм образуют крупнопятнистую сыпь.
Эритема - обширные участки гиперемированой кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета. Пятна, размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, следует рассматривать как эритему.
Геморрагия - кровоизлияния в кожу. Геморрагии имеют вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающие при растягивании кожи. Цвет вначале красный, пурпурный или фиолетовый, затем по мере рассасывания кровоизлияния становится желто-зеленым и, наконец, желтым. Точечные кровоизлияния называются петехиями. Множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм описываются как пурпура. Кровоизлияния неправильной формы размером больше 5 мм- экхимозы. Кровоизлияния могут наслаиваться на другие элементы сыпи. В таких случаях говорят о петехиальном превращении розеол, пятен, папул и т.д.
Папула - слегка возвышающийся над уровнем кожи, что нередко хорошо определяется на ощупь. Имеет плоскую или куполообразную поверхность. Размер от 1 до 20 мм. Форма и окраска такие же, как у розеол и пятен. Папулы часто оставляют после себя пигментацию и шелушение кожи.
Нередко при обычном клиническом исследовании больного ребенка очень трудно или даже невозможно отличить розеолы и пятна от папул. С другой стороны, у одного и того же больного одновременно могут быть и розеолы и папулы, или пятна и папулы. В таких случаях целесообразно описывать сыпь как розеолезно-папулезную или пятнисто-папулезную. Тем самым, одновременно указывается и величина папул: розеоло-папулы имеют размер до 5 мм, макуло-папулы от 5 до 20 мм.
Бугорок - элемент, который клинически сходен с папулой, однако отличается от последней тем, что при ощупывании бугорка всегда отчетливо определяется инфильтрат в коже. Кроме того, бугорки, в отличие от папул, при обратном развитии подвергаются некрозу, часто образуют язвы и оставляют после себя рубец или атрофию кожи.
Узел - представляет собой отграниченное, глубоко уходящее вглубь кожи уплотнение, часто выстоит над поверхностью кожи, имеет размер до 6-8-10 см и больше.
Волдырь - возникает обычно быстро и исчезает быстро, не оставляя после себя никакого следа. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую или овальную форму, размер от нескольких мм до 10-15-20 см и более. Цвет от белого до бледно-розового или светло-красного, часто сопровождается зудом.
Пузырек - полостной элемент размером от 1 до 5 мм. Пузырек заполнен прозрачным серозным или кровянистым содержимым, может ссыхаться и давать прозрачную или бурового цвета корочку. Если покров его вскрывается, то образуется эрозия - ограниченная размерами пузырька мокнущая поверхность розового или красного цвета. В случае скопления в пузырьке большого количества лейкоцитов, он превращается в гнойничок- пустулу. Группа пузырьков, располагающихся на остро воспаленной коже, называется герпесом.
Пузырь - аналогичное пузырьку образование, но размерами больше 5 мм (до 10-15 см и больше).
Необходимо обратить также внимание на наличие пигментированных и депигментированных участков, шелушение, элементы экссудативного диатеза, молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы и бровях, кроме того, на расчесы, потницу, рубцы и др.
При осмотре волосистой части головы обратить внимание на облысение, особенно на затылке, достаточность или поредение волосяного покрова, местное выпадение волос, жесткость и ломкость их, особенности роста волос в крестцово-поясничной области, гребешковый рост волос на голове, обилие пушковой и более грубой растительности на лбу, обильная растительность на конечностях и спине. Следует осмотреть состояние ногтей на руках и ногах, обратить внимание на их форму (часовые стекла, ломкость, грибковые поражения и т.д.).
Необходимо осмотреть дополнительно видимые слизистые оболочки нижнего века и полости рта, отметить степень их кровенаполнения и изменение слизистых (бледность, цианотичность, гиперемия). Детальный осмотр полости рта и зева, как процедуру неприятную для ребенка раннего возраста, следует отложить на самый конец объективного исследования.
Полученные визуальные данные необходимо дополнить пальпацией. Руки врача должны быть чистыми, теплыми и сухими. Пальпация должна быть поверхностной, проводить ее нужно нежно и не причинять ребенку боли, особенно на месте воспалительных инфильтратов, при которых неизбежно бывают неприятные и часто болевые ощущения. Внимательно следить за мимикой ребенка, разговором отвлекать внимание ребенка от обследования.
С помощью пальпации определяется толщина и эластичность, влажность, температура кожи.
Для того чтобы определить толщину и эластичность кожи необходимо захватить кожу (без подкожного слоя) в небольшую складку большим и указательным пальцами правой руки, затем пальцы отнять. Если складка расправится сразу же, как только отняли пальцы, то кожа считается нормальной эластичности; если складка расправляется не сразу, а постепенно, то такая эластичность кожи считается сниженной. Захватить кожу в складку легче там, где мало подкожно-жирового слоя - на тыльной поверхности кисти, на локтевом сгибе. Эластичность кожи можно определить также на животе и груди. Особенно большое значение имеет определение эластичности кожи у детей раннего возраста.
Влажность определяется путем поглаживания кожи пальцами врача на симметричных участках тела: на груди, туловище, в подмышечных впадинах и паховых областях, на конечностях, в том числе и на ладонях и подошвах, особенно у детей препубертатного периода, на затылке - у грудных детей. В норме пальпаторно определяется умеренная влажность кожи, а при патологии может быть сухость, повышенная влажность и усиленная потливость.
Ощупыванием определяется и температура кожи. Температура кожи может быть повышенной или пониженной в зависимости от общей температуры тела, но может быть местное повышение или понижение температуры. Так, например, местное повышение температуры легко определить в области воспаленных суставов, а похолодание конечностей при спазме сосудов, при поражении центральной и периферической нервной системы.
Для исследования ломкости кожных сосудов необходимо наложить резиновый бинт или жгут на нижнюю треть плеча ребенка на 2-3 минуты. При повышенной ломкости сосудов после снятия жгута, на месте него, а также в локтевом сгибе и на предплечье, появляются мелкие кровоизлияния. Можно также захватить кожную складку, лучше на передней или боковой поверхности груди большим и указательным пальцами правой и левой руки и сжать складку или сделать щипок. Если на месте щипка появляется кровоподтек, то ломкости сосудов считается повышенной.
Исследование дермографизма производится путем проведения сверху вниз тыльной стороной указательного пальца правой руки или рукояткой молоточка по коже груди и живота. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая (белый дермографизм) или красная (красный дермографизм) полоса. Отмечают не только вид дермографизма, но и скорость его появления и исчезновения.
Исследование подкожно-жирового слоя.
Некоторое представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя можно получить при общем осмотре ребенка, однако, окончательное суждение о его состоянии делают только после пальпации.
Для оценки подкожно-жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи - большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определять толщину подкожно-жирового слоя следует не на одном каком-нибудь участке, а в различных местах (на груди - между соском и грудиной, на животе- на уровне пупка, на спине- под лопатками, на конечностях- на наружной поверхности бедра и плеча, на лице- в области щек), так как в патологических случаях отложение жира в разных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожно-жирового слоя.
При пальпации следует обращать внимание и на качество подкожно-жирового слоя, его консистенцию. В некоторых случаях, подкожно-жировой слой становится плотным, причем уплотнение может ограничиваться отдельными участками - склеродерма. Уплотнение может захватывать всю или почти всю подкожную клетчатку - склерема. Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность подкожно-жирового слоя - склерема (отечность от уплотнения отличается тем, что в первом случае при надавливании образуется углубление, которое довольно быстро выравнивается, во втором случае ямка при надавливании не образуется).
Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространение (на веках, лице, конечностях, общий отек- анасарка или локализованный). Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании получается вдавление, исчезающее постепенно, то это отек подкожной клетчатки; в том случае, если вдавление исчезает сразу, то говорят о слизистом отеке. У здорового ребенка вдавления не образуется. Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивляемости или упругости, называемое тургором. Если у маленьких детей тургор мягких тканей снижен, то при сдавлении их определяется ощущение вялости и дряблости.
Исследование периферических лимфатических узлов.
Исследование периферических лимфатических узлов производится с помощью осмотра и пальпации, причем, основным методом обследования следует считать пальпацию, требующую известного навыка.
Указательным и средним пальцами обеих рук симметрично, пытаясь прижать пальпируемые лимфоузлы к более плотной ткани (мышечная, костная), прощупывают лимфатические узлы, расположенные в подкожной клетчатке. Пальпация проводится в следующем порядке: начинать целесообразно с затылочных лимфоузлов, идя далее вперед и вниз, ощупывая заушные лимфоузлы - на сосцевидном отростке, подчелюстные - под углом нижней челюсти, подбородочные- по одному с каждой стороны, передние шейные- по ходу переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, задние шейные- сзади грудино-ключично-сосковой мышцы, надключичные- в надключичных ямках, подключичные- в подключичных ямках, подмышечные- в подмышечных впадинах, локтевые- в желобке двуглавой мышцы у локтя и выше, торакальные- у нижнего края большой грудной мышцы, паховые- в паховых областях.
Наиболее трудно поддаются пальпации подбородочные, подмышечные и локтевые лимфоузлы. Подбородочные лимфатические узлы ощупываются легкими движениями пальцев сзади наперед около средней линии подбородочной области. Чтобы найти подмышечные лимфоузлы необходимо ввести пальцы как можно глубже в подмышечную впадину и из нее вести пальцы книзу по грудной клетке. Локтевые узлы прощупываются следующим образом: захватив кистью руки нижнюю треть предплечья противоположной руки обследуемого, сгибают руку ребенка в локтевом суставе и затем указательным и средним пальцами другой руки продольными скользящими движениями прощупывают на уровне локтя и несколько выше.
Если лимфатические узлы прощупать удалось, то необходимо отметить следующие их особенности: количество (много, мало, единичные), величину (желательно в мм или см), консистенцию (мягкие, эластичные, плотные), подвижность, отношение к соседним узлам (прощупываются изолированно или спаяны в пакеты), отношение к окружающим тканям, коже и подкожной клетчатке (спаяны или нет), чувствительность при пальпации (болезненные или нет).
Необходимо также обследовать глоточное лимфатическое кольцо Пирогова-Вальдейра. Для этого необходимо, пользуясь шпателем, широко открыть рот ребенка и осмотреть небные миндалины, расположенные между дужками и язычные лимфоузлы, расположенные в области корня языка (образуют так называемую язычную миндалину). Обращают внимание на величину миндалин, наличие налетов.
Носоглоточные миндалины расположены позади хоан. На их разрастание (аденоиды) могут указывать затруднение носового дыхания - ребенок храпит по ночам, речь становится гнусавой, понижается слух. Характерно аденоидное лицо: вялое выражение, толстые губы, открытый рот. Носоглоточные миндалины доступны для осмотра при расщелине твердого неба, в других случаях, при подозрении на их увеличение, применяется дополнительное исследование ощупыванием указательным пальцем (чаще ЛОР-врачом).
Исследование мышечной системы.
При исследовании мышечной системы необходимо отметить степень развития или массу мышц, их тонус, силу, объем и характер движений.
Тонус мышц определяется при помощи пассивного сгибания и разгибания верхних и нижних конечностей. По степени сопротивления, которое возникает при пассивных движениях, а также по консистенции мышечной ткани, определяемой на ощупь, судят о тонусе мышц. В норме масса и тонус мышц на симметричных участках должны быть одинаковы. Возможно повышения (гипертония) и понижение (гипотония) тонуса.
Сила мышц у старших детей исследуется с помощью динамометра. У детей младшего возраста сила мышц определяется лишь приблизительно, субъективным ощущением необходимого сопротивления тому или иному движению ребенка.
Исследование костно-суставной системы.
Объективное исследование костной системы производится путем осмотра, ощупывания, измерения и если необходимо, рентгенографии.
Костная система исследуется последовательно в следующем порядке: сначала голова (череп), затем туловище (рудная клетка и позвоночник), верхние и нижние конечности.
Осмотром головы определяют ее величину и форму. Однако, более точеное представление о величине головы дает измерение сантиметровой лентой (см. технику соматометрических исследований), обращают внимание не увеличены ли размеры головы (макроцефалия) или, наоборот, уменьшены (микроцефалия).
При осмотре обращают внимание на форму черепа. В норме форма черепа округлая, а при патологии может быть квадратной, башенной и т.д.
Ощупывание обследуются роднички, швы, а также плотность самих костей. Ощупывание производится обеими руками, положив большие пальцы на лоб, ладони на височные области, средними и указательными пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы, роднички. Обращают внимание, имеется ли размягчение костей, особенно в области затылка (краниотабес), дефекты костей, реже значительное уплотнение костей черепа.
Пальпируя большой родничок, необходимо, прежде всего, определить величину родничка. Расстояние измеряется между двумя противоположными сторонами родничка, а не по диагонали (трудно решить, где кончается шов и начинается родничок). Тщательно ощупывают края родничка, обращается внимание, имеется ли их мягкость, податливость, зазубренность, позднее или раннее закрытие, выпячивание или западание. Следует ощупать и оценить состояние швов: имеется ли их податливость или расхождение.
При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму. В норме у новорожденного грудная клетка имеет воронкообразную форму, а с возрастом она несколько уплощается и к школьному возрасту принимает окончательную форму - усеченного конуса. Обращают внимание на наличие «куриной» груди, гаррисоновой борозды (западение на месте прикрепления диафрагмы), сердечного горба, груди «сапожника», воронкообразной груди. При пальпации отмечают, имеется ли утолщение на границе костной и хрящевой части ребер (следствие избыточного образования остеоидной ткани)- рахитические четки.
При осмотре позвоночника следует обратить внимание, имеется ли его искривление в сторону (сколиоз), вперед (лордоз), назад (кифоз). В случае сколиоза при осмотре ребенка спереди можно заметить, что одно плечо стоит выше другого и одна рука прилегает к туловищу плотнее, чем другая.
При осмотре верхних конечностей обращают внимание на наличие укорочения плечевых костей, утолщение в области эпифизов лучевой кости (браслетки) и диафизов фаланг (нити жемчуга). При осмотре нижних конечностей следует обратить внимание имеется ли укорочение бедер, Х-образное или О-образное искривление конечностей, плоскостопие.
Суставы должны быть тщательно обследованы с помощью осмотра, пальпации и измерения. Следует определить форму сустава, установить имеются ли деформации, проверить объем движений, подвижность и болезненность в суставах. Ощупыванием выясняется кожная температура в области суставов. Величина сустава определяется сантиметровой лентой (на одинаковом уровне измеряются окружности обоих суставов).
Методика оценки физического развития .
Оценка физического развития имеет особенно большое значение в детском возрасте. Для оценки физического развития кроме измерения длины и массы, необходимо определение окружностей головы, груди, пропорций тела и вычисление ряда индексов. Сравнение полученных данных со стандартными величинами для данного возраста или результатами эмпирических формул позволяет объективно оценить физическое развитие данного ребенка. Объективная оценка физического развития у старших детей невозможна без оценки степени полового развития.
Измерение длины детей до года.
Измерение производится специальным ростомером в виде широкой доски длиной 80 см и шириной 40 см. С одной стороны доски нанесена сантиметровая шкала, у ее начала имеется неподвижная планка, в конце шкалы находится подвижная поперечная планка, легко передвигающаяся по шкале. Порядок измерения: ребенок измеряется в лежачем положении - укладывается таким образом, чтобы голова плотно прикасалась макушкой к поперечной неподвижной планке ростомера. Голова устанавливается в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха находятся в одной вертикальной плоскости. Помощник или мать плотно фиксируют голову. Ноги ребенка должны быть выпрямлены легким надавливанием левой рукой на колени ребенка, правой рукой подводят подвижную планку ростомера плотно к пяткам, сгибая стопу до прямого угла. Расстояние между подвижной и неподвижной планками будет соответствовать длине ребенка.
Измерение длины детей старшего возраста .
Измерение производится в положении стоя ростомером, который представляет собой деревянную доску длиной 2 м 10 см, шириной 8-10 см и толщиной 5-7 см, установленную вертикально на деревянной площадке размером 75*50 см. На вертикальной шкале нанесены 2 шкалы делений в см; одна (справа)- для длины стоя, другая (слева)- сидя. По ней скользит планшетка длиной 20 см. На уровне 40 см от пола к вертикальной доске прикреплена откидная скамейка для измерения длины сидя.
Порядок измерения: ребенок ставится на площадку ростомера спиной к вертикальной стойке в естественном, выпрямленном положении, касаясь вертикальной стойки пятками, ягодицами, межлопаточной областью, руки опущены, голова устанавливается в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха находятся в одной горизонтальной плоскости. Подвижная планка прикладывается к голове без надавливания. Измерение детей младшего возраста (от 1 до 3 лет) производится тем же ростомером, только используют вместо нижней площадки откидную скамейку и отсчет ведут по шкале слева. Установка головы и тела та же, что и при измерении детей старшего возраста.
Одномоментно при измерении длины определяется высота головы ребенка (расстояние между макушкой и наиболее выдающейся частью подбородка) и проверяется соотношение между высотой головы и ростом. Оценивается, соответствует ли это возрасту. Находится средняя точка тела, для этого длина делится пополам и проводится линия на уровне цифры половинной длины.
АНАМНЕЗ
При проведении обследования ребенка необходимо соблюдать определенные условия, способствующие более полному получению информации и наименее травмирующие ребенка.
1) Помещение, в котором проводится непосредственное исследование, должно быть теплым (температура + 24-25), без сквозняков, желательно с естественным освещением. При искусственном освещении желательно лампы дневного света. Отсутствие посторонних шумов.
2) Осмотр проводится в присутствии родителей без посторонних лиц, девочек старшего возраста осматривают в присутствии матери.
3) Успешное проведение обследования невозможно, если не найден контакт с ребенком, его родителями или родственниками. Фельдшер должен иметь опрятный вид. Желательно на работе не носить яркие украшения, не применять яркой, необычной косметики со стойкими запахами.
4) Руки фельдшера должны быть чистыми (мыть перед каждым осмотром ребенка), теплыми, с коротко подстриженными ногтями.
Обследование всегда начинается с расспроса. Очень важно быть предельно доброжелательными, спокойными, уверенными в себе. Детей младшего возраста желательно заинтересовать игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно немного поиграть с малышом.
При хорошем контакте с ребенком и его родными фельдшеру удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение. Как правило, медработник получает данные о болезни от родителей ребенка. В разговоре с родителями следует выслушать их и одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую информацию. Крайне нежелательно во время опроса делать заключения, особенно негативного плана, как по заболеванию ребенка, так и по мероприятиям, которые применялись при предшествующем лечении и обследовании ребенка.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
Дата и время поступления больного;
Фамилия, имя, отчество ребенка;
Возраст, дата рождения;
Домашний адрес;
Детское учреждение, которое посещает ребенок (детский комбинат, группа; школа, класс; дата последнего посещения);
Фамилия, имя, отчество матери, отца, возраст, домашний, рабочий или мобильный телефоны, место работы, должность;
Диагноз направившего учреждения.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Жалобы, по поводу которых ребенок и родители в данный момент обратились за медицинской помощью, при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного и родителей).
Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или его родителей).
Когда заболел ребенок.
При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня и момента обследования?
Общие проявления заболевания (температура, вялость, беспокойство, сон, аппетит, жажда, озноб).
Проявления заболевания со стороны всех органов и систем:
а) дыхательная система: кашель (характер, время появления), мокрота, боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем), одышка (затруднен вдох или выдох), приступы удушья, насморк;
б) сердечно-сосудистая система: цианоз, одышка, боли в сердце, сердцебиения, «перебои», отеки (время появления, локализация);
в) система пищеварения: тошнота, рвота, срыгивания у грудных детей (время их появления), отрыжка или изжога, боли в животе (характер, локализация, иррадиация, связь с приемом пищи), характер стула;
г) мочевыделительная система: боли в поясничной области, частота мочеиспусканий, цвет мочи, недержание мочи, отеки;
д) опорно-двигательная система: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеоусловиями), изменение формы суставов, характер движений, травмы;
е) эндокринная система: нарушение волосяного покрова, изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость), нарушение роста и массы тела;
ж) нервная система и органы чувств: головные боли и головокружения, судороги, тики, нарушения со стороны органов чувств, травмы черепа и позвоночника.
Когда ребенок был осмотрен врачом (фельдшером), характер проводимого лечения и его результаты.
Заключение по анамнезу заболевания: предположение о поражении определенных систем и органов.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Учитывая то, что в разные возрастные периоды те или иные особенности жизни имеют большее значение, сбор анамнеза жизни в раннем возрасте имеет некоторые особенности. При выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет уделяется внимание особенностям антенатального, интранатального и раннего постнатального периодов.
Анамнез жизни детей раннего возраста
1. От какой беременности и какой по счету ребенок: если беременность не первая, как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворожденные и недоношенные дети, аборты, предполагаемые причины этого).
2. Как протекала беременность у матери (токсикоз первой, второй половины - тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, перенесенные заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности в этот период). Лечилась ли в стационаре во время беременности, какие лекарства применяла.
3. Режим и особенности питания беременной. Использован ли декретный отпуск.
4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения). Сразу ли закричал ребенок (крик громкий, слабый). Масса и длина тела ребенка при рождении. Когда ребенка приложили к груди, как взял грудь, активно ли сосал, как часто прикладывали ребенка к груди. Когда отпал остаток пуповины, зажила пупочная ранка. На которые сутки и с какой массой выписали ребенка из роддома.
5. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи, гемолитическая болезнь новорожденного, родовая травма, заболевания кожи и пупка, септические заболевания, болезни органов дыхания, пищеварения и др.).
6. Физическое развитие ребенка на первом, втором и третьем году жизни (прибавки массы и длины тела).
7. Развитие моторики и статики: когда стал держать голову, повора-чиваться на бок, со спины на живот, сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать.
8. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, произносить слоги, произносить слова, фразы. Запас слов к 1 году, 2 и 3 годам.
9. Поведение ребенка дома и в коллективе. Отношение к другим детям и взрослым.
10. Сон, его особенности и продолжительность.
11. Вид вскармливания на первом году жизни: естественное, искусственное, смешанное. При естественном вскармливании — время кормления грудью, активность сосания. При смешанном вскармливании — вид докорма, с какого возраста введен докорм, количество. При искусственном вскармливании — возраст перевода на искусственное вскармливание, вид пищи. Режим кормления ребенка. Сроки введения прикормов, последовательность, переносимость. Время отнятия от груди. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.
12. Получал ли ребенок витамин Д , с какого возраста.
13. Когда появились первые зубы, порядок и характер их прорезывания. Количество зубов к концу первого года жизни.
14. Перенесенные заболевания: рахит , диатез , анемия , заболевания органов дыхания, инфекционные заболевания (особенности течения, осложнения), глистные инвазии, хирургические вмешательства (когда, какие).
15. Профилактические прививки: против гепатита , туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ - М), полиомиелита , коклюша , дифтерии , столбняка , кори , паротита , краснухи . Реакции на прививки. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.
16. Аллергические реакции (в чем выражалась, вид аллергена: бытовые, пищевые, лекарственные)
17. Контакт с инфекционными больными (в семье, в квартире, в детском учреждении).
Анамнез жизни детей старшего возраста .
1. Какой по счету ребенок в семье.
2. Как развивался в период раннего детства.
3. Поведение дома и в коллективе: для школьников — успеваемость в школе, какие предметы предпочитает. Вредные привычки.
4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.
5. Профилактические прививки и туберкулиновые пробы.
6. Аллергические реакции.
7. Контакт с инфекционными больными.
К анамнезу жизни относится и сбор семейного анамнеза, наряду с паспортными данными родителей выясняют:
1. Возраст родителей.
2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца. Наличие в семье инфекционных (туберкулез, венерические заболевания, токсоплазмоз и др.), психических, онкологических, нервных, эндокринных, аллергических и др. заболеваний. Наличие таких неблагоприятных факторов, как алкоголизм, курение, возможные профессиональные вредности.
3. Составление генеалогического дерева (карты) в пределах трех поколений, начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек вверх - по вертикали, и до братьев и сестер - по горизонтали. При необходимости объём генеалогического исследования может быть расширен. Желательно, чтобы полученные данные отражались в генетической карте.
Общее заключение по анамнезу: поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его.
Объективное исследование начинают с общего осмотра ребенка, который должен быть раздет: до 3 лет полностью, дошкольников до трусов, детей школьного возраста (особенно девочек в период полового созревания) следует раздевать постепенно, по мере исследования. При осмотре ребенка располагают лицом к источнику света.
Общий осмотр: состояние, самочувствие, положение, нарушение походки (рис.1), наличие малых аномалий развития.
Состояние удовлетворительное - сознание ясное, активный, нет признаков интоксикации или они незначительные, отсутствуют функциональные нарушения систем организма.
- Состояние средней тяжести - сознание ясное, снижение активности, отчетливые признаки интоксикации, наличие функциональных нарушений систем организма.
- Состояние тяжелое - различные стадии нарушения сознания, выраженная интоксикация, декомпенсация систем организма.
Состояние крайне тяжелое - усугубление этих явлений и появление признаков, угрожающих жизни ребенка.
Самочувствие - нарушено, не нарушено; страдает, не страдает.
- Положение активное - легко меняет положение тела, совершает активные движения, занимает непринужденную позу.
Положение пассивное - не может изменить свое положение без посторонней помощи.
- Положение вынужденное - особенное положение, которое принимает ребенок для облегчения своего состояния (например, поза легавой собаки при менингите, положение ортопноэ при бронхиальной астме).
Ограничение режима по медицинским показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.
Рис. 1. Нарушение походки («утиная» походка).
Сознание ясное - ребенок легко ориентируется во времени и пространстве.
Сознание ступорозное (сомнолентное) - состояние оглушенности, реакция на окружающее замедлена, на вопросы отвечает мало, на сильное раздражение реагирует плачем.
Сознание сопорозное - реакции на окружающее нет, но сохранена реакция на болевые раздражения.
Кома - потеря сознания, значительное угнетение мозговой коры.
Алгоритм действий участкового педиатра при
проведении приема больного ребенка от 1 до 5 лет
Цель: постановка предварительного диагноза и определение тактики ведения больного ребенка до выздоровления (стабилизации состояния в зависимости от диагноза)
1. Приветствовать родителей и ребёнка
2. Установить доверительные отношения с родителями и ребёнком
3. Ознакомить, дать родителям или опекуну заполнить и подписать типовой договор на оказание медицинских услуг для взрослых и детей в 2-х экземплярах, один экземпляр вклеить в амбулаторную карту пациента, второй экземпляр выдать пациенту на руки
4. Ознакомить, дать родителям или опекуну заполнить и подписать информированное добровольное согласие пациента на выполнение медицинской услуги в 2-х экземплярах, один экземпляр вклеить в амбулаторную карту пациента, второй экземпляр выдать пациенту на руки
5. Вымыть руки согласно технике мытья рук, при необходимости надеть маску
6. Выявить проблемы у ребёнка при первичном визите и последующих осмотрах, общие признаки опасности, пять основных симптомов (кашель или затрудненное дыхание, боль в горле и проблемы с ушами, диарея, лихорадка, нарушение питания), оценить прививочный статус ребёнка, кормление ребёнка и уход в целях развития
7. Собрать анамнез (как протекала беременность у мамы, как прошли роды, анамнез жизни, анамнез заболевания ребёнка, аллергологический анамнез, наследственность, при инфекционных заболеваниях - эпиданамнез)
8. Провести объективный осмотр ребёнка
9. Определить признаки опасности, после 2 месяцев общие признаки опасности (ОПО)
10. Оценить психофизическое развитие ребёнка
11. Оценить состояние, самочувствие, тип телосложения ребёнка
12. Осмотреть кожные покровы и видимые слизистые оболочки
Оценить тургор кожных покровов, реакцию кожной складки (выявление признаков обезвоживания)
Оценить цвет кожных покровов, ладоней
Выявить наличие высыпаний на коже, их характер
Определить наличие центрального цианоза
Определить наличие отёков (в т.ч. на стопах)
Осмотреть глаза ребёнка на наличие выделений, их характера, длительности; помутнения роговицы, покраснения конъюнктивы глаз, запавших глаз
Осмотреть ушную раковину, слуховой проход, наличие и характер выделений из уха, их длительность
Пропальпировать периферические лимфатические узлы, молочные железы
13.Оценить функции костно-мышечной системы (визуальный осмотр, пальпация костей черепа (в т.ч. болезненное припухание за ухом), определение формы головы, конечностей, состояние большого родничка, объёма движений в суставах, состояние и количество зубов, наличие ригидности затылочных мышц)
14. Объективно исследовать органы дыхания
Определить форму грудной клетки, наличие втяжения грудной клетки,
Осмотреть зев (состояние миндалин, наличие налёта на слизистой оболочке ротовой полости, язв)
Определить носовое дыхание, наличие выделений из носа, их характер, длительность
Определить ЧДД в минуту, при необходимости - повторить подсчёт ЧДД
Определить, есть ли у ребёнка стридор или астмоидное дыхание
Провести пальпацию, перкуссию, аускультацию лёгких
15. Объективно исследовать органы кровообращения
Провести визуальный осмотр области сердца
Провести пальпацию, перкуссию, аускультацию сердца и сосудов, сосчитать ЧСС, измерить АД (по показаниям)
16. Объективно исследовать органы пищеварения
Определить характер питания, аппетит, наличие жажды у ребёнка
Осмотреть полость рта (зубы, язык, слизистая оболочка полости рта)
Осмотреть область живота
Провести пальпацию, перкуссию (в т.ч. определение размеров селезёнки и печени по Курлову), аускультацию живота
Выяснить характер стула, его кратность, наличие патологических примесей
(кровь, слизь)
17.Объективно исследовать органы мочеполовой системы (визуальный осмотр, пальпация, перкуссия области почек)
18. Вымыть руки согласно технике мытья рук после осмотра ребенка
19.Оценить физическое развитие ребёнка по карте оценки физического развития детей
20. Провести психофизический скрининг и определить наличие отставания в психофизическом развитии
21.Установить предварительный диагноз, группу риска, определить классификацию по ИВБДВ
22.Определить необходимые методы обследования для постановки окончательного диагноза в соответствии с протоколами диагностики и лечения
23. Определить вид лечения - амбулаторное или стационарное
24. Назначить лечение в соответствии с протоколами диагностики и лечения, при тяжёлых состояниях оказать экстренную помощь в кабинете для оказания неотложной помощи и госпитализировать экстренно с рекомендациями (поить, кормить, согревать ребёнка), по показаниям - плановая госпитализация через портал в стационары города, в дневной стационар Поликлиники, организация СНД, консультация узких специалистов
25. Дать профилактические рекомендации (своевременно проходить профилактический осмотр, получать профилактические прививки, о преимуществах грудного вскармливания, рациональном питании, профилактике ОКИ, ОРИ, закаливании ребёнка)
27. Проводить последующее диспансерное наблюдение в соответствии с диагнозом при взятии ребёнка на диспансерный учет
28. Провести совместную консультацию в КЗР при выявлении проблем по питанию и уходу за ребёнком
29. Заполнить форму №039/у
Индикаторы эффективности: выздоровление/стабилизация состояния ребёнка
.png)
