То, что болеть во время беременности плохо - знает каждый, но, к сожалению, именно беременность часто становится усугубляющим фактором для некоторых болезней. В такой ситуации очень важно знать о тех болезнях, которые могут предостерегать в период вынашивания ребенка, чтобы как можно быстрее приступить к лечению, а еще лучше - заранее соблюдать профилактические меры.
Гепатоз беременных - одна из таких болезней. Полное название этого заболевания звучит, как холестатический гепатоз беременных. Он поражает печень. Сама болезнь чаще всего вызвана повышенной чувствительностью к половым гормонам, кроме того, она быстро прогрессирует, если отсутствуют некоторые ферменты в организме.
Гепатоз беременных может возникнуть из-за следующих факторов:
Если говорить в общем, то многие исследования доказали, что холестатический гепатоз беременных часто возникает из-за разных генетических дефектов. Об этом говорит даже то, что болезнь часто фиксируют у близких родственников. Гепатологи говорят, что именно беременность активизирует заболевание печени.
Самым главным симптомом считается кожный зуд. Но бывает, что проявляются и следующие симптомы - боли и тяжесть в печени, потеря аппетита, желтуха, тошнота, бесцветный кал, быстрая утомляемость. Если болезнь не слишком быстро прогрессирует, то все эти симптомы пропадают сразу после родов, но при следующей беременности все может повториться.
Честно говоря, клиническая диагностика заболеваний печени во время беременности несколько затруднена. Пальпацию печени делать невозможно, ведь матка разрастается на весь живот. Также биохимические анализы крови не могут дать стопроцентный ответ, имеется ли заболевание печени, поскольку при вынашивании ребенка возможны некоторые искажения. Кроме того, многие из методов диагностики противопоказаны при беременности.
Если симптомы гепатоза сильно беспокоят беременную женщину, то врачи назначают витаминные комплексы или же гепатропные препараты. В некоторых случаях, могут рекомендовать провести очищение крови.
Холестатический гепатоз беременных повышает риск развития гипоксии плода и приводит к . Если болезнь осложнена, то многим женщинам рекомендуют родоразрешение на 38-ой неделе беременности. Существует также риск развития серьезного кровотечения после родов.
Постарайтесь следовать таким правилам:
Холестатический гепатоз беременных - болезнь, хоть и распространенная, но не слишком опасна, если соблюдать все советы врачей и прислушиваться к состоянию своего организма.
Будьте внимательны к себе, ведь вы вынашиваете новую жизнь!
Специально для Марьяна Сурма
2010-12-27 15:12:00
Спрашивает Екатерина :
Добрый день, доктор! помогите мне, пожалуйста разобраться. Беременность 37 недель. Срок ПДР 21 января. 3 декабря стала жутко чесаться вся: руки-кисти, ноги полностью, живот. Сдала анализы на печеночные ферменты были превышены в 2 раза. Мой врач в женской консультации отправила на госпитализацию. Лежала 10 дней, сейчас нахожусь в роддоме на дневном стационаре с диагнозом - холестатический гепатоз беременных. Сдала все необходимые анализы крови(гепатит, желтуха), кал, УЗИ брюшной полости, моча. Паталогии не выявлено.
Что касается результатов крови на печеночные ферменты. Билирубин, АЛТ, АСТ остаются все также повышеными, но хуже не становятся, т.е. от нормальных значений превышены в 2 раза. А вот щелочная фосфатаза (ЩФ) в следующей динамике при референсных показателях лаборатории роддома до 98 ед.:
– 9 декабря ЩФ была 198 ед.
В родоме мне сказали, что их лаборатория считает нормальным показатель ЩФ до 98 ед.
Лечение: 3 таб. Урсосана в сутки. Одна таблетка в 20 часов вечера, остальные в 22 часа вечера.
Вопрос: критичный ли последний результат ЩФ от 24 декабря для беременных если отталкиваться от лабораторных показателей? Получается, что ЩФ сейчас повышена у меня в 2,7 раза от нормального значения. И если нет, то какой показатель начинать считать критичным? Во сколько раз должна быть повышена ЩФ для экстренных родов?
Отвечает Селюк Марьяна Николаевна :
Добрый день, Екатерина!
Речь об экстренных родах при повышении уровня ЩФ вовсе не идет. Так как сывороточный уровень щелочной фосфатазы во время беременности возрастает в результате образования плацентарного изофермента к III триместру. Есть сообщения о значительном возрастании уровней щелочной фосфатазы во время беременности, однако это нехарактерно. Уровни щелочной фосфатазы возвращаются к исходным к концу первого послеродового месяца. Повышение уровня щелочной фосфатазы во время беременности клинического значения для оценки здоровья матери или плода не имеет. . Но, необходимо помнить, что определение уровня щелочной фосфатазы, плацентарной ЩФ и их соотношения являются одними из современных методов оценки состояния плаценты.
История изучения вирусных гепатитов (ВГ) начинается с 1965 года, когда Б. Бламберг при исследовании сыворотки крови австралийского аборигена обнаружил антиген, образующий линии преципитации при реакции с сывороткой крови больного гемофилией....
История акушерства демонстрирует неуклонное снижение показателей материнской и перинатальной заболеваемости и смертности вследствие уменьшения количества инфекционных, тромбоэмболических и травматических осложнений.
Термин HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets) – гемолиз, увеличение активности печеночных энзимов (ферментов) и тромбоцитопения – ассоциируется с крайне тяжелой формой преэклампсии и эклампсии.
Данные состояния возникают при беременности, способны вновь возникать при последующих беременностях и разрешаются после родов.
В зависимости от характера патологии эти изменения трактуют по-разному. Они могут отражать нормальную физиологическую реакцию организма на беременность, но они же могут свидетельствовать о развитии потенциально смертельных осложнений беременности, требующих немедленного родоразрешения.
При нормальной беременности часто отмечают появление эритемы ладоней и сосудистых звездочек (до 60% случаев), а также изменения в лабораторных анализах, в том числе снижение концентрации сывороточного альбумина (в среднем 31 г/л в III триместре), до 5 раз может превысить нормальную активность щелочной фосфатазы (ЩФ). Другие печеночные маркеры, в том числе содержание билирубина и трансаминаз, падают или остаются в пределах нормы.
Если приходится оценивать нарушения функций печени у беременной, необходимо дать ответы на такие вопросы:
Важным ключом к решению проблемы может стать информация о сроках беременности и клинических проявлениях печеночной патологии.
Небольшие сдвиги в биохимических показателях функций печени у женщины в отсутствие симптомов нередко оказываются случайной находкой во время антенатального контрольного обследования в I триместре (в том числе, когда проводят серологические тесты на гепатит В). С другой стороны, такое обследование может стать первым, указавшим на наличие у пациентки фоновой печеночной патологии. Дальнейшее уточнение диагноза и тактика лечения будут зависеть от характера сдвигов в биохимических показателях функций печени и связанных с этим проявлений. Важно оперативно и полно решить все диагностические вопросы, потому что во время беременности не исключены изменения в активности печеночного процесса и появление риска по отношению к плоду (например, передача вируса).
Серьезные изменения в биохимических показателях функций печени отмечают у 50% женщин с токсикозом в виде рвоты беременных (см. в разделе «Тактика врача...» статью «Желудочно-кишечная патология при беременности»). Это часто происходит в I и II триместрах, слегка возрастают содержание билирубина (редко в сопровождении желтухи) и активность печеночных ферментов. Обычно все проходит, когда налаживается питание.
Острый вирусный гепатит (особенно гепатиты А, В, Е). Такая проблема существует повсеместно в мире. Состояние женщины становится хуже, и это сопровождается повышением летальности среди беременных по сравнению с небеременными женщинами, способствует невынашиванию плода. Желтуха при беременности появляется по многим причинам, и во всех случаях необходимо самое активное обследование.
Необходимо исключить острый вирусный гепатит и лекарственные поражения при обнаружении повышения активности трансаминаз. Желчнокаменная болезнь - частая патология при беременности, может проявляться признаками холестаза по ФПП и болью в правом подреберье.
Часто возникает в III триместре, но может возникнуть и ранее. Для данного состояния характерны зуд и признаки холестаза по ФПП, тем не менее концентрация билирубина может быть в норме. Отмечают повышенное содержание солей жёлчных кислот в крови.
беременных Наиболее часто возникает при первой беременности и беременности близнецами. Заболевание обычно возникает между 31 -й и 38-й нед беременности и характеризуется желтухой, рвотой и болью в животе. В тяжёлых случаях возникают лактат-ацидоз, коагулопатия, энцефалопатия и почечная недостаточность, гипогликемия. Эти проявления характерны для нарушения β-окисления жирных кислот в митохондриях, что приводит к формированию маленьких капелек жира в клетках печени (микровезикулярная жировая печень). Некоторые женщины гетерозиготны по дефициту длинно-цепочечной 3-гидрокси-КоА-дегидрогеназы (ДЦКАД).
Дифференциальную диагностику проводят с токсикозом беременных. В отличие от токсикоза беременных при жировом перерождении печени беременных отсутствует гемолиз, а в сыворотке крови обнаруживают высокую концентрацию мочевой кислоты. Может возникать сочетание острого жирового перерождения печени беременных, HELP-синдрома и токсикоза. Ранняя диагностика и родоразрешение привели к снижению материнской смертности до 1-15%.
HELP-синдром - вариант преэклампсии, который имеет тенденцию к более частому возникновению у много рожавших женщин. Поражение печени связано с гипертензией, протеинурией и задержкой жидкости. Это состояние может осложняться инфарктом и разрывом печени.
При циррозе беременность возникает редко, потому что заболевание связано с бесплодием.
Считали, что как в ухудшении функций печени, так и в их улучшении повинны иммунологические изменения, свойственные беременности, если речь идет об аутоиммунном гепатите, первичном билиарном циррозе печени и первичном склерозирующем холангите. Хронический вирусный гепатит без цирроза во время беременности редко становится поводом для серьезных беспокойств. Лечебные вмешательства направлены, главным образом, на профилактику инфекции у новорожденного. Очень эффективна перинатальная вакцинация. Она снижает риск развития инфекции HBV. Неонатальное заражение ребенка гепатитом С от инфицированной роженицы составляет приблизительно 5%. К сожалению, в настоящее время вакцины против этой формы гепатита не существует. Нет также и убедительных данных, указывающих на тот или иной предпочтительный способ родоразрешения с точки зрения риска передачи инфекции. Некоторые нуклеозидные аналоги (например, ламивудин) можно спокойно назначать беременным для лечения гепатита В, но использование рибавирина по поводу гепатита С в связи с тератогенностью препарата абсолютно противопоказано.
Цирроз печени очень часто приводит к аменорее, и беременность при этом невозможна. Если беременность наступает, во II и III триместрах особенно резко нарастает риск кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, появляющихся на фоне портальной гипертензии. Профилактику β-адреноблокаторами при беременности прекращать не следует. Беременность после трансплантации печени может быть успешной, но риск осложнений повышен.
Во время беременности, как было указано ранее, развиться впервые или дать обострение могут многие болезни гепатобилиарной системы. Ряд патологических процессов особенно четко увязан с периодом беременности, причем они способны приводить к угрожающим жизни последствиям. Если есть симптоматика или только сдвиги в биохимических показателях функций печени, крайне важно провести тщательный дифференциально-диагностический поиск и рассмотреть основные виды патологии, касающейся беременных, особенно в III триместре. Сюда относят острую жировую дистрофию печени беременных, синдром HELLP и холестаз беременных. Быстрое выявление этих состояний имеет решающее значение, поскольку задержка с родоразрешением при острой жировой дистрофии печени и синдроме HELLP сопровождается высокой материнской летальностью и внутриутробной смертностью плода.
Анализ крови. Всем больным проводят общий анализ крови, определяют коагулограмму, содержание мочевины и электролитов, показатели печеночных функций, концентрацию глюкозы. Дополнительные исследования зависят от конкретной клинической ситуации.
Очень большое значение имеет УЗИ. Оно позволяет выявить обструкцию билиарного дерева, хроническую патологию печени с портальной гипертензией, жировую дистрофию, внутриорганную гематому, желчнокаменную болезнь.
Необходимость в биопсии печени возникает редко, хотя в диагностике острой жировой дистрофии печени беременных и цирроза у больных с хронической патологией печени она остается «золотым стандартом».
Лечение зависит от диагноза.
В большинстве случаев возникает необходимость в консультации узких специалистов, акушера-гинеколога и гепатолога, особенно если речь заходит о заболеваниях, обусловленных беременностью (синдром HELLP и др.), или о случаях с резко выраженной печеночной симптоматикой, в отношении которых могут понадобиться профилактические меры (например, хронический гепатит В).
1. Могут ли у беременных результаты лабораторных исследований отклоняться от нормы?
Во время беременности результаты большинства лабораторных тестов
(в т. ч. и функциональных печеночных проб) остаются в пределах нормы.
К немногим исключениям относятся снижение уровня сывороточного альбумина,
азота мочевины крови и гемоглобина и повышение в крови уровня а-фетопротеина,
лейкоцитов, щелочной фосфатазы (ЩФ) и триглицеридов. Эти изменения
быстро исчезают после родов и их не следует считать проявлением
каких-либо заболеваний.
В некоторых ситуациях повышение уровня щелочной фосфатазы может
вызвать подозрение врача и стать причиной проведения дальнейших
исследований. Уровень фермента в данном случае обычно не увеличивается
более чем в 4 раза. Такая картина наблюдается, как правило, в третьем
триместре беременности и объясняется поступлением в кровь женщины
щелочной фосфатазы, вырабатываемой в плаценте. Через три недели
после родов уровень ЩФ в сыворотке нормализуется. Эти изменения
не сопровождаются повышением уровня аминотрансфераз, хотя иногда
отмечается незначительное увеличение концентрации билирубина в плазме.
Вспомогательным тестом при этом является определение сывороточных
уровней 5-нуклеотидазы и гамма-глутамилтранспептидазы, которые при
отсутствии заболеваний печени остаются нормальными.
2. Повышают ли физиологические изменения во время беременности риск развития заболевания печени в будущем?
Некоторые физиологические изменения во время беременности имеют отдаленные последствия. К ним относится увеличение синтеза холестерина печенью и выделение его в желчь, что может привести к увеличению концентрации холестерина в желчи и стать причиной развития желчнокаменной болезни у повторнородящих женщин.
3. Какие заболевания печени могут обнаруживаться во время первого или второго триместра беременности?
Желтуха с неукротимой рвотой
беременных.
Холестаз беременных.
Синдром Дабина-Джонсона (Dubin-Johnson).
4. Какие основные заболевания печени чаще всего выявляются во время третьего триместра беременности?
Холестаз беременных.
Синдром Дабина-Джонсона.
Острая жировая дистрофия печени беременных.
Токсемия с поражением печени.
Острый разрыв печени.
Синдром Бадда-Киари (Budd-Chiari).
5. Какого алгоритма следует придерживаться врачу при обнаружении заболевания печени у беременной женщины?
При обнаружении заболевания печени у беременной женщины необходимо учесть несколько обстоятельств, в т. ч. срок беременности (триместр), выраженность и происхождение изменений функциональных печеночных проб, состояние здоровья женщины до беременности и эпидемиологические факторы риска, которые могут определять этиологию заболевания. Эта информация имеет решающее значение при постановке предварительного диагноза и выработке разумного подхода к лечению больной. У беременных с острым заболеванием печени в дополнение к диагнозам, перечисленным в вопросах 3 и 4 данной главы, следует также подозревать вирусный гепатит, холецистит, обострение имеющегося хронического заболевания печени, лекарственный гепатит или алкогольный гепатит. Строго говоря, у беременных женщин может быть диагностировано практически любое заболевание печени, что и у остальных пациентов, а вот острая жировая дистрофия печени беременных, токсемия беременности и внутрипеченочный холестаз беременных могут быть диагностированы только у беременных женщин.
6. Какую роль в дифференциальной диагностике играют результаты печеночных проб?
При повышении уровня щелочной
фосфатазы у беременных женщин может диагностироваться:
Нормально протекающая беременность (в третьем триместре).
Неукротимая рвота беременных (в первом триместре).
Внутрипеченочный холестаз беременных (в первом триместре).
Желчнокаменная болезнь (в любое время).
Синдром Дабина-Джонсона (во втором или третьем триместре). При
повышении уровня аминотрансфераз в сыворотке крови может диагностироваться:
Острая жировая дистрофия печени беременных, вирусный гепатит.
Токсемия с инфарктом печени.
Лекарственный гепатит.
Токсемия беременных.
HELLP (см. вопрос 12 данной главы).
Хроническое заболевание печени.
7. Может ли неукротимая рвота беременных приводить к изменению печеночных проб?
Неукротимая рвота - довольно редкий синдром, развивающийся исключительно в первом триместре беременности. При этом уровни билирубина, щелочной фосфатазы и аминотрансфераз иногда незначительно повышены. Синдром имеет тенденцию к рецидивированию при последующих беременностях.
8. Что такое внутрипеченочный холестаз беременных?
Внутрипеченочный холестаз беременных называют также холестазом беременности, доброкачественным рецивирующим холестазом беременности или зудом беременных. Частота заболеваемости географически неоднородна. В некоторых странах Европы (Швеция, Польша) и Южной Америки (Чили) она составляет 10 %, в то время как в других европейских странах - 0,1-0,2 %. Этиология внутрипеченочного холестаза беременных неизвестна. Хотя заболевание проявляется обычно в третьем триместре беременности, описаны случаи его возникновения на 13 неделе гестации. Клиническая картина при внутрипеченочном холестазе беременных зависит от тяжести заболевания: легкие формы холестаза характеризуются только кожным зудом; при тяжелых формах наблюдаются дефицит витамина К и выраженные послеродовые кровотечения. Как правило, у матери заболевание протекает доброкачественно, однако при этом повышен риск преждевременных родов, мертворождения и развития патологических состояний плода. Холестаз рецидивирует при последующих беременностях и часто носит семейный характер. Результаты отдельных исследований позволяют предположить, что у женщин с холестазом беременных частота обнаружения антигена HLA-BW 16 выше, чем у здоровых пациенток. При гистологическом исследовании печени выявляется незначительно выраженный, местный, неоднородный холестаз, который ничем не отличается от других типов холестаза. Лечение заболевания симптоматическое (поддерживающая терапия): холестирамин по 10-12 мг/сут для уменьшения кожного зуда и витамин К (парентерально). Назначение витамина К оправдано, т. к. его недостаточность, причиной которой является синдром мальабсорбции, развившийся вследствие холестаза, повышает частоту послеродовых маточных кровотечений на 20 %.
9. Что такое острая жировая дистрофия печени беременных?
Впервые острая жировая дистрофия
печени беременных описана Шиханом (Sheehan) в 1940 г. Однако первое
упоминание об острой жировой дистрофии печени, которая была обнаружена
у женщины, умершей в послеродовом периоде, относится к 1857 г. Заболевание
встречается редко (1: 13 000). В большинстве случаев какие-либо
факторы риска отсутствуют. У некоторых женщин развитию заболевания
предшествовали внутривенное введение больших доз тетрациклина или
острые инфекционные заболевания дыхательных путей. Также при этом
обнаруживались следующие сопутствующие факторы: многоплодная беременность,
роды младенца мужского пола, первая беременность, артериальная гипертензия,
периферические отеки или протеинурия. Симптомы обычно возникают
между 30 и 39 неделями беременности. К основным симптомам относятся:
тошнота, рвота и боли в животе. Через 7-10 дней после этого появляется
желтуха. Кома, почечная недостаточность и кровотечения встречаются
редко. У 50 % больных развивается асцит. Шерлок (Sherlock) сообщал
о двух лабораторных отличительных чертах жировой дистрофии: повышении
уровня мочевой кислоты в сыворотке крови (вероятно, вследствие повреждения
тканей) и обнаружении в крови гигантских тромбоцитов с базофильной
зернистостью. Данные находки не характерны для вирусного гепатита
и могут оказать пользу при дифференциальной диагностике. У беременных
с острой жировой дистрофией печени иногда наблюдаются выраженная
гипогликемия, высокий уровень аммиака в крови и генерализован-ная
гипераминоацидемия.
Чтобы дифференцировать острую жировую дистрофию печени от острого
вирусного гепатита, необходимо выполнить биопсию печени. Печень
при жировой дистрофии имеет бледную окраску и малые размеры, гепатоциты
бледные и увеличенные, особенно вокруг центральной зоны. Перипортальные
области часто интактны. При окрашивании ткани печени специальными
красителями выявляется, что увеличенные гепатоциты содержат большое
количество мельчайших жировых капель. Смещения ядра от центра при
жировой дистрофии не происходит, в отличие от синдромов, сопровождающихся
накоплением в цитоплазме гепатоцитов больших жировых вакуолей, которые
оттесняют ядро к периферии.
10. Что такое токсемия (или токсикоз, гестоз) беременности?
Токсемия беременности - это
синдром неизвестной этиологии, возникающий обычно после 20 недели
беременности. Тяжесть заболевания варьирует от практически бессимптомного
течения до преэклампсии с отеками, протеинурией и артериальной гипертензией
и эклампсии с припадками. Токсемия развивается у 5 % беременных
женщин. К факторам риска относятся ранняя или поздняя беременность,
первая беременность, многоплодная беременность, диабет, предшествующая
артериальная гипертензия и наличие токсемии в анамнезе.
Преэклампсия - распространенная клиническая проблема, сопровождающаяся
обнаружением у 50 % беременных женщин незначительного повышения
уровня ами-нотрансфераз и щелочной фосфатазы в сыворотке крови;
морфологические изменения, как правило, минимальны. Характерные
признаки преэклампсии включают пе-рипортальные, субкапсулярные кровоизлияния
и диффузные отложения фибрина. Отложения фибрина закупоривают печеночные
синусоиды, что в дальнейшем приводит к некрозу гепатоцитов соответствующей
области. При тяжелых некрозах в ткани печени выявляются участки
геморрагии. Дифференцировать заболевание в первую очередь необходимо
от синдрома диффузного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).
В особо тяжелом случае у женщины может произойти разрыв печени с
массивным внутрибрюшным кровотечением.
11. Что такое синдром Бадда-Киари?
Синдром Бадда-Киари встречается
не только у беременных. Он одинаково часто диагностируется у мужчин
и женщин. У женщин синдром Бадда-Киари нередко сочетается с приемом
пероральных контрацептивных средств; недостаток доказательств, однако,
не позволяет подтвердить причинную связь между этими двумя факторами.
Хотя синдром Бадда-Киари является наиболее часто описываемой при
беременности патологией, сопровождающейся тромбозом сосудов, истинная
частота его проявления неизвестна.
У беременных женщин синдром Бадда-Киари развивается преимущественно
в раннем послеродовом периоде, хотя описаны случаи его возникновения
во втором триместре беременности или после септического аборта.
Он начинается с болей в животе и остро формирующегося асцита, что
объясняется тромбозом печеночных вен с последующим развитием портальной
гипертензии. Печень при этом обычно увеличена в размерах и болезненна.
При печеночных пробах обнаруживается умеренное отклонение от нормы
уровней аминотрансфераз и щелочной фосфатазы. Асцитическая жидкость,
как правило, экс-судативного характера, хотя описаны случаи снижения
в ней уровня белка. Сцинтиграфия печени и селезенки помогает поставить
правильный диагноз, если при этом выявляется интенсивное поглощение
радиоактивного препарата хвостатой долей печени (вследствие сохранившегося
венозного оттока) и слабое его поглощение остальными частями печени.
При флебографии печени определяется место сосудистой окклюзии -
или нижняя полая вена, или печеночные вены. При гистологическом
исследовании ткани печени находят застойные изменения, особенно
вокруг конечных ветвей печеночных вен. Синусоиды значительно расширены,
прилежащие гепатоциты атрофированы. В далеко зашедших случаях в
конечных ветвях печеночных вен также видны тромботические массы.
Прогноз неблагоприятный: течению синдрома Бадда-Киари свойственно
прогрессирующее клиническое ухудшение, завершающееся смертью больного.
Частота летальности в течение первого года болезни составля ет 30-40
%, в течение четырех лет - 85 %.
Лечение уже развившегося синдрома Бадда-Киари антикоагулянтами малоэффективно,
однако на стадии острого венозного тромбоза показано назначение
тромболитиков - стрептокиназы или алтеплазы. Возможно хирургическое
лечение; его основная цель - декомпрессия застойной печени, обычно
путем наложения портосистемных анастомозов (портокавальных или мезокавальных).
Несколько больных с синдромом Бадда-Киари успешно перенесли трансплантацию
печени. Сообщается о четырех неосложненных беременностях у женщин,
перенесших в прошлом синдром Бадда-Киари.
12. Что такое HELLP-синдром?
Данный синдром описан Вейнштейном (Weinstein) в 1982 г. и характеризуется гемолизом, повышением уровня печеночных ферментов и снижением числа тромбоцитов в крови (аббревиатура составлена из первых букв английских слов). Он может развиваться у женщин с токсемией и сопутствующими ДВС-синдромом и заболеванием печени. HELLP-синдром выявляется примерно у 10 % беременных женщин с тяжелой преэклампсией или эклампсией.
13. Как протекает вирусный гепатит во время беременности?
Вирусный гепатит - это воспалительно-некротическое заболевание, обычно вызызае-мое вирусами гепатита А, В, С, D или Е, а также цитомегаловирусом или вирусом Эпштейна-Барра. (Сведения о данных вирусах широко представлены в специальной литературе.) Считается, что клинические проявления вирусного гепатита у беременных женщин, за некоторым исключением, не отличаются от таковых у других пациентов. Имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют предположить, что в некоторых странах мира (Индия, страны Среднего Востока и Африки) у беременных гепатит встречается чаще и протекает тяжелее. Более высокая смертность от острого гепатита у беременных, проживающих в вышеуказанных регионах, объясняется, по-видимому, эпидемическими вспышками гепатита ни А, ни В (известного в настоящее время как гепатит Е). Вирус гепатита Е выделен и частично изучен. Заболевание относится к самоограничивающимся инфекциям, не склонным к переходу в хроническую форму. Патоморфологическая картина гепатита Е описана Гупта (Gupta) и Сметаной (Smetana), которые выполнили биопсию печени у 78 пациентов, в т. ч. у беременных женщин. В 58 % случаев были обнаружены один или более из следующих характерных признаков: (1) холестаз, особенно в перипортальных зонах; (2) каналикулярный или внутриклеточный стаз желчи в псевдожелезистых структурах; (3) повышение числа ацидофильных телец. Первая документально зафиксированная крупная эпидемия гепатита Е произошла в Дели в 1955-1956 гг. Основные эпидемиологические и клинические признаки заболевания (связь с потреблением загрязненной воды, более частая заболеваемость у молодых людей и более высокая смертность среди беременных женщин) изучены во время нескольких других вспышек инфекции. В 1978 г. эпидемическая вспышка гепатита ни А, ни В зарегистрирована в Кашмире (Индия). Заболеваемость составила 2,8 % у мужчин; 2,1 % - у небеременных женщин; 17,3 % - у беременных. Молниеносная форма гепатита развилась у 2,8 % мужчин и у 22 % беременных женщин. У небеременных женщин молниеносной формы гепатита не наблюдалось. 75 % беременных женщин с молниеносной формой гепатита умерли. В 1980-1981 гг. во время водной эпидемии в Алжире было зафиксировано 788 случаев гепатита (в т. ч. 9 случаев - у беременных женщин, смертность у которых составила 100 %). Сообщения из Европы и Америки свидетельствуют о том, что вирусный гепатит оказывает худшее влияние на беременных женщин и на плод, чем даже преждевременные роды.
14. Может ли гепатит В передаваться новорожденным от инфицированных матерей?
Да. Частота заражения детей от инфицированных матерей, по данным разных авторов, колеблется от 0 до 70 % и выше. Для объяснения столь разноречивых данных было выполнено два исследования. Первое исследование показало, что у детей, чьи матери перенесли инфекцию в острой форме в первом триместре беременности, вирусный гепатит не развивался, в то время как 25 % новорожденных, матери которых переболели во втором триместре, и 70 % новорожденных, матери которых остро переболели в третьем триместре, были заражены вирусным гепатитом В. В первые 2 месяца после рождения заболеваемость детей острым гепатитом возрастала до 84 %, что объясняется длительностью инкубационного периода (поскольку матери заражались в период беременности, а пик их заболевания приходился на время родов). Результаты второго исследования соответствовали таковым при первом исследовании: если женщины инфицировались вирусным гепатитом в течение первого триместра беременности, то вирус их детям не передавался совсем; если в течение второго триместра - в 6 % случаев, во время третьего - в 67 % случаев; в раннем послеродовом периоде все дети заражались от инфицированных матерей. Эти цифры ошеломляют, особенно если принять во внимание, что 90 % инфицированных новорожденных становятся вирусоносителями.
15. В какой дозе следует вводить вакцину против гепатита В младенцам, рожденным от HBV-инфицированных матерей?
Бисли (Beasley) и соавт. показали, что развитие хронического гепатита В у детей, рожденных от HBV-инфицированных матерей, в 90 % случаев предотвращается при введении им иммуноглобулина против гепатита В и вакцины против гепатита В в плановом порядке. Это и другие исследования позволили разработать клинические рекомендации для предотвращения передачи вирусного гепатита от матери младенцу. Всем детям, рожденным от HBV-инфицированных матерей, необходимо провести профилактические мероприятия против гепатита В. В настоящее время рекомендуется следующая схема: иммуноглобулин 0,5 мл внутримышечно сразу после рождения; вакцина против гепатита В 10 мкг (0,5 мл) внутримышечно через 7 дней, 1 месяц и 6 месяцев после рождения.
16. Может ли гепатит С передаваться младенцам от HCV-инфицированных матерей?
Примерно у 50 % пациентов, инфицированных гепатитом С, факторы риска заражения выявить не удается. Это заставило начать поиск новых (помимо чрескожного) путей передачи инфекции. Прежде чем были разработаны методы исследования вируса гепатита С, периодически наблюдались случаи вертикальной (обычно с кровью) передачи ни А-, ни В-инфекции (известной как гепатит С). В двух недавних исследованиях, посвященных изучению вопроса передачи HCV новорожденным, оценивались все возможные серологические маркеры. Оба исследования были хорошо спланированы, однако имели некоторые ограничения, а именно малое количество обследованных детей и короткий период наблюдения. Рейнус (Reinus) и соавт. наблюдали 23 HCV-инфицированных матерей и их 24 новорожденных по меньшей мере в течение 3 месяцев. Клинической базой послужила больница в Westchester County, штат Нью-Йорк. У 16-23 женщин в сыворотке крови определялась вирусная РНК, указывающая на высокую вероятность передачи вируса плоду. У всех младенцев в образцах крови из семенного канатика выявлялись антитела к вирусу гепатита С, которые в последующем исчезали. Только у одного ребенка была обнаружена вирусная РНК, исчезнувшая в процессе наблюдения. В другом исследовании были получены аналогичные результаты. Вейштал (Wejstal) и соавт. (Швеция) обследовали 14 женщин и их 21 новорожденного. У всех женщин в сыворотке определялась вирусная РНК, а у 2 младенцев отмечалось стойкое повышение уровня аланинаминот-рансферазы в крови. Однако лишь один ребенок в процессе наблюдения стал HCV РНК-положительным. Результаты выполненной у него биопсии печени подтвердили диагноз хронического гепатита. Таким образом, оба исследования свидетельствуют о том, что передачи гепатита С от матери к младенцу обычно не происходит. Это утверждение действительно даже при наличии вируса иммунодефицита человека 1 типа (ВИЧ-1), т. к. в сыворотке некоторых обследованных матерей выявлены антитела к ВИЧ-1.
17. Влияют ли хронические заболевания печени на здоровье беременной женщины?
Цирроз печени у женщин детородного
возраста встречается редко. Частота возникновения беременности у
женщин с циррозом неизвестна, хотя имеются сообщения о снижении
деторождаемости. Шрейер (Schreyer) и соавт. обследовали 60 женщин
в возрасте от 18 до 44 лет (средний возраст составлял 40,5 лет)
с документально подтвержденным циррозом печени и 69 их детей. 10
из 60 женщин умерли во время беременности, 7 - вследствие массивного
желудочно-кишечного кровотечения. Только 45 из 69 (65 %) младенцев
пережили период новорожденности. Особое внимание у беременных женщин
с циррозом печени следует обратить на наличие варикозно расширенных
вен пищевода. В прошлом таким женщинам советовали прервать беременность,
поскольку считалось, что риск разрыва варикозных узлов и развития
кровотечения, чреватого смертельным исходом, повышается при наличии
именно варикозно расширенных вен пищевода. Позднее для снижения
нагрузки на портальную систему и предупреждения разрыва варикозных
вен стали использовать кесарево сечение. В 1982 г. для оценки риска
возникновения кровотечения из варикозно расширенных вен Бриттон
(Britton) наблюдал 53 женщин с циррозом (83 беременности) и 38 женщин
без цирроза печени (77 беременностей). Он обнаружил, что основное
число кровотечений приходится на второй триместр беременности, а
риск разрыва варикозно расширенных вен пищевода и желудка при влагалищном
родоразрешении не повышается. Во втором триместре беременности у
женщин с заболеванием печени может развиться преходящее варикозное
расширение вен пищевода и желудка как результат наибольшего увеличения
объема крови с 28 по 32 неделю. Среди женщин с циррозом печени 7
умерли, причем 3 - от кровотечения из варикозно расширенных вен
пищевода. Среди беременных без цирроза печени умерли 2 женщины (одна
- от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка).
Это исследование показало отсутствие значительной разницы в частоте
кровотечения из варикозно расширенных вен у беременных женщин с
циррозом и без цирроза печени.
У женщин с первичным билиарным циррозом печени (БЦП) или аутоиммунным
хроническим активным гепатитом (ХАГ) во время беременности отмечалось
некоторое клиническое ухудшение. У 4 или 5 женщин с ВЦП желтуха
во время беременности увеличилась, а уровень билирубина после родов
остался повышенным. Только 2 из 6 беременностей у женщин с ВЦП закончились
рождением жизнеспособных детей, а 3 из 5 женщин умерли в течение
нескольких лет после беременности. Среди 30 рожениц с аутоиммунным
ХАГ смертельные исходы отсутствовали, и лишь 4 младенца умерли в
перинатальном периоде. Во время беременности женщины получали преднизолон;
побочных эффектов для плода не отмечено.
Таким образом, беременные женщины редко страдают циррозом печени,
а лечение у них заболевания печени не отличается от такового у небеременных.
У женщин с циррозом плод чаще гибнет в результате преждевременных
родов, недоношенности или спонтанного аборта.
Аст и Алт представляют собой эндогенны ферменты, которые синтезируются внутриклеточно и в кровь поступает их ограниченное количество. Если алт и аст повышены при беременности, то это, как правило, говорит о наличии серьезных патологических процессов, которые не несут угрозу для жизни женщины, и развития ребенка. Чтобы держать в норме показатели трансаминазы, необходимо проходить обследования у врача раз в две недели, и сдавать кровь согласно установленному графику.
Будущие мамы на протяжении всей беременности вынуждены проходить обследования и постоянно сдавать анализы. Это необходимо, чтобы врач смог четко контролировать течение беременности и определить неладное на ранних стадиях. Одной из самых важных процедур, является биохимический анализ крови. В его состав входит множество показателей, каждый из которых несет в себе определенную информацию о состоянии внутренних органов.
Процедура проводится обязательно натощак, запрещено пить кофе, а также газировку. За сутки до процедуры беременной необходимо отказаться от сладкой, жирной и консервированной пищи. Ужин накануне должен быть легким и состоять либо из овощного салата, либо из молочной каши.
В ходе исследования изымают венозную кровь в количестве 15-20 мл и отравляют в лабораторию. Процедура малоболезненная, но у некоторых женщин может вызвать головокружение. Женщине перевязывают руку жгутом, чтобы периферическая вена была четко вида, и доктор мог ее проколоть с первого раза. Далее, кожу на руке дезинфицируют и делают прокол специальным шприцом. Полученный биоматериал отправляют на лабораторное исследование, а женщине наклеивают лейкопластырь на место прокола и отправляют домой.
Результатов анализа, как правило, долго ждать не приходиться, так как кровь исследуют немедленно, в противном случае, она начинает сворачиваться и теряется определенное количество показателей. Расшифровку анализа можно получить уже на следующий день. Лаборатории используют разное оборудование, поэтому иногда показатели нормы у одной и той же беременной, могут отличаться в зависимости от места проведения диагностики.
Помимо планового обследования, показанием к прохождению анализа на уровень аст и алт, могут стать характерные симптомы, такие как:
Большинство из вышеуказанных симптомов являются привычными для беременности, поэтому женины не спешат сообщать о них доктору, что существенно усложняет постановку диагноза и соответственно затягивает лечение. Если вы хотите выносить здорового малыша, даже малейшее изменение привычного состояния, должно стать поводом к обращению к врачу. Затягивая с консультацией, вы сознательно провоцируете развитие серьезного заболевания. Расшифровкой результатов, а также подбором корректирующей терапии, должен заниматься исключительно квалифицированный специалист. Самодиагностика и самолечение категорически запрещены, ведь могут стать причиной замирании плода и выкидыша.
Аст алт содержатся во множестве органов человека – в почках, печени, сердце, а также в скелетных мышцах. Главными функциями алт аст является синтез аминокисот, а непосредственно аланина, что превращается в глюкозу. Именно она – главный источник энергии для человеческого организма. Пока сохраняется в организме норма алт и аст количество ферментов в крови человека минимально, но когда нарушается структура клеток вышеперечисленных органов, то имеет место колебание белкового фермента. Чем больше поврежден орган, тем выше содержание аст и алт при беременности.
Если алт и аст повышены при беременности, то это, как правило, связано с изменениями в печени, что могут спровоцировать осложнения, такие как преэклампсия, холестаз беременных и острая жировая дистрофия печени. Самое большое количество аланина минотрансферазы находится в печени, поэтому изменение активности фермента - первый признак патологии именно этого органа. Аспартатаминотрансферазу можно обнаружить при поражении сердечной мышцы. Если одновременно сдавать анализ на алт и аст, можно вычислить коэффициент де Ритиса, он в норме равен 1,33. В случае заболевания печени он ниже этой величины, при наличии патологии сердца - показатель будет выше.
Алт повышен при беременности может быть вследствие того, что печень женщины попросту не справляется с поставленной на нее задачей из-за большой нагрузки. Алат и асат, которые отличаются от нормы, могут быть спровоцированы недостатком витамина В6. Еще одной из возможных причин, провоцирующих повышение алт и аст при беременности, является цирроз и гепатит.
Особо опасен гепатит Е, он в большинстве случаев, приводит к выкидышу. Формы В,С, А могут протекать вовсе бессимптомно, и единственным показателем их наличия, будет уровень трансамилазы.
Диагностировать эти патологии на основе уровня аланинаминотрансферазы и показателя аспартатаминотрансфераза нельзя, необходимо провести дополнительные анализы – печеночные пробы, а также ультразвуковое обследования печени.
При беременности норма аст до 31-33Ед/мл, алт-до 31Ед/л. Если повышен аст это помимо вышеперечисленных осложнений беременности, может быть спровоцировано:
Требуется отметить, что не все повышенные показатели у беременных вызывают тревогу у врачей. Если отличие от нормы оставляет всего несколько единиц - это вариант нормы, беспокойство вызывает состояние, когда повышается аст в 5 и больше раз.
Наивысший показатель алт в крови говорит об инфаркте, если показатель повышен в 20 раз, то это скорей гепатит или панкреатит. У беременных женщин, скачки показателей трансамилазы может вызывать чрезмерная физическая нагрузка, частое употребление фастфуда, растяжение мышц, эмоциональные потрясения, а также инфекционные заболевания. Если женщина незадолго до сдачи проходила, к примеру, катетеризацию или другую процедуру, что нарушает целостность кожного покрова, в крови могут отмечаться высокие показатели ферментов этой группы.
Отдельно важно отметить употребление медикаментозных препаратов во время вынашивания малыша. Дело в том, что печень очень восприимчива в процессе беременности, и малейшее токсическое воздействие на нее, может стать причиной гибели ее клеток и такого заболевания, как цитолиз. Среди препаратов, что больше остальных способны нарушить целостность органа и вызвать повышение показателей аст и алт, можно отметить:
Если показатели аст и алт завышены – это говорит о разрушении клеток определенного органа, поэтому нужно всерьез заняться его лечением. Понизить медикаментозным путем показателей невозможно, сделать это может исключительно правильный образ жизни и своевременная терапия тревожных симптомов. Помните, что высокие показатели при нормальном состоянии здоровья не бывают, и аст, алт не причина недуга, а уже его следствие.
Задачей пациента является своевременное определение симптомов и обращение к врачу, а задачей врача – правильная постановка диагноза и терапия, что не вредит матери и ребенку. Требуется отметить, что методика терапии индивидуальна, так как во внимание принимается возраст матери, срок беременности и конечно же, причины повышения ферментов в крови.
Скачек белковых ферментов не является поводом для разрешения беременности кесарево сечением . Большинство женщин рожают природным путем. Исключением будет острый гепатит и цирроз, что может в процессе потуг стать причиной разрыва печени, а также сердечная недостаточность, что может спровоцировать летальный исход и матери, и ребенка.
Во время беременности происходит не только гормональные изменения, нагрузку испытывает весь организм, поэтому необходимо очень серьезно относиться к плановым осмотрам у врача. Печень и сердце в период беременности вынуждены работать с удвоенной силой, чтобы поддерживать жизнеспособность двух организмов. В это время необходимо им оказать заботу и уход, скорректировав свое питание, а также оградив себя от нагрузок.
Беременность – это период, что должен запомниться женщине положительными моментами, а не бесконечным перебиванием в кабинете врача. Именно поэтому, планируйте беременность заранее, и вы предупредите неприятные сюрпризы во время вынашивания малыша, такие как гепатит, почечная недостаточность и нарушения работы сердечной мышцы. Все эти болезни легко определяются с помощью инструментальных методов диагностики и подаются лечению. Придерживайтесь всех рекомендаций врача во время беременности, и вы сможете родить здорового малыша.
.png)
